Penyakit TB pada Anak

Penyakit TB pada Anak

Oleh: dr. M Faiq Sulaifi

Definisi

Tuberculosis adalah infeksi langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.

Ciri-ciri dari kuman ini adalah:

1. Bentuk batang
2. Tahan pada pewarnaan asam
3. Cepat mati pada sinar matahari langsung
4. Tumbuh di tempat lembab dan gelap
5. Bisa “Dorman” bertahun-tahun

Gambar: Kuman Mycobacterium tbc  (BTA) dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Tampak batang berwarna merah muda.

Etiologi

Infeksi mycobacterium tbc dimulai dari inhalasi kuman ini melalui udara pernapasan dari orang yang menderita TB paru. Ini diistilahkan dengan ‘droplet infection’.

Setelah basil mencapai alveolus, ia akan dibawa melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe pada hillus paru. Kemudian ia bisa mencapai melalui aliran darah melalui ductus thorasicus

Pathogenesis.

Pada paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut afek/fokus primer dari Ghon. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis dan akan terjadi limfadenitis regional.

Pembentukan radang adalah melalui Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV (Delayed Type Hypersensitivity). Di mana akan terbentuk tuberkel-tuberkel atau disebut granuloma.

Gambar: Pembentukan granuloma pada TB primer

Bentuk khas dari granuloma adalah adanya nekrosis caseosa di tengah-tengahnya yang dikelilingi oleh giant cell.

Gambar: granuloma, pada tengahnya terdapat nekrosis susu (necrosis caseosa) yang dikelilingi oleh giant cell tipe Langhan. (courtesy: Robin).

Perjalanan penyakit TB yang tidak diobati adalah:

1. 50% penderita meninggal
2. 25% penderita sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi
3. 25% menetap menjadi kasus kronik

Sedangkan terjadinya TB sekunder adalah melalui 3 kemungkinan:

1. Dari TB primer berkembang menjadi TB sekunder
2. Sembuh dari TB primer kemudian terinfeksi kedua kali
3. Lesi primer dorman yang menyembuh kemudian aktif lagi

Perbedaan TB pada anak dengan TB dewasa

1. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler
2. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kelenjar limfe regional
3. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis
4. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang

Manifestasi TB pada Anak

Penyakit TB pada anak memiliki beberapa manifestasi klinis. Di antaranya:

• TB paru

TB paru merupakan manifestasi klinis yang umum dijumpai pada anak. Dari yang paling ringan sampai yang paling berat dapat dijumpai pada anak.

Bentuk yang paling ringan adalah pembesaran kelenjar hilus atau munculnya Ghon kompleks.

Gambar: adanya kalsifikasi parahiler kanan (Ghon kompleks) disertai pembesaran kelenjar hillus kanan. (Courtesy: Andrea T Cruz).

Sedangkan salah satu bentuk TB paru berat adalah TB milier.

Gambar: TB milier dengan gambaran badai salju.

• TB kulit (Scrofuloderma)

TB anak juga memiliki manifestasi TB kulit.

• TB kelenjar

Di antara manifestasi ekstrathoracal adalah TB kelenjar.

Gambar: TB kelenjar disertai scrofuloderma. (Courtesy: Andrea T Cruz)

• TB tulang

Di antara manifestasi TB ekstratoracal adalah TB tulang.

Gambar: TB pada tulang vertebara atau disebut Gibbus.

Gejala Klinis

Penyakit ini memiliki beberapa gejala.

Gejala umum:

1. Berat badan menurun berturut-turut selama 3 bulan tanpa sebab jelas atau tidak naik selama 1 bulan meskipun dengan intervensi gizi
2. Anoreksia dan gagal tumbuh (failure to thrive)
3. Demam lama/berulang tanpa sebab jelas
4. Pembesaran KGB superfisial seperti: KGB leher, inguinal dan sebagainya
5. Gejala saluran napas seperti batuk lama lebih dari 30 hari
6. Gejala GI tract seperti diare lama/berulang, masa di abdomen dan sebagainya.

Gejala spesifik:

1. TB kulit (scrofuloderma)
2. TB tulang seperti: gibbus (spondilitis), coccitis, pincang, bengkak
3. TB otak dan syaraf: meningitis TB, ensefalitis TB
4. TB mata: konjungtifitis fliktenuaris, tubercle choroid
5. Dan lain-lain

Pemeriksaan Laboratorium

• Uji mantoux atau Tuberkulin

Ada 2 macam tuberkulin yaitu Old tuberkulin dan Purified Protein Derivat (PPD). Caranya adalah dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan bawah.  Hasilnya dapat dilihat 48 – 72 jam setelah penyuntikan. Berniai positif jika indurasi lebih dari 10 mm pada anak dengan gizi baik atau lebih dari 5 mm pada anak dengan gizi buruk.

• Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.

• Laju Endap Darah

Pada TB, terdapat kenaikan Laju Endap Darah (LED).

• Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan BTA pada anak dilakukan dari bilasan lambung karena sulitnya menggunakan hasil dahak.

Pemeriksaan BTA cara baru seperti: PCR (Polymerase Chain Reaction), Bactec, ELISA, PAP dan Mycodots masih belum banyak dipakai dalam klinis praktis.

Pemeriksaan Radiologis

1. Gambaran x-foto dada pada TB paru tidak khas
2. Paling mungkin kalau ditemukan pembesaran kljr hilus dan klj paratrakeal
3. Foto lain: milier, atelektasis, infiltrat, bronkiektasis, kavitas, kalsifikasi, efusi pleura, konsolidasi, destroyed lung dan lain-lain.

Diagnosis TB pada Anak

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor.

Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.

Tabel: Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB (Pedoman Nasional Penanggulangan TB edisi pertama tahun 2007).

Catatan :

• Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.

• Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.

• Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.

• Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).–> lampirkan tabel badan badan.

• Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.

• Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)

• Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Terapi

Diberikan OAT (Obat Anti TB) dengan ketentuan sebagai berikut:

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.

• Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)

Artinya:

1. Tahap intensif selama 2 bulan diberikan INH (H), Rifampicin (R), Pirazinamid (Z) masing-masing tiap hari.
2. Tahap lanjutan selama 4 bulan diberikan INH (H) dan Rifampicin (R) masing-masing tiap hari.

• Jenis dan Dosis Obat TB pada Anak

Table: dosis OAT Kombipak pada anak (Pedoman Nasional Penanggulangan TB edisi pertama tahun 2007).

Table: dosis OAT KDT pada anak. (Pedoman Nasional Penanggulangan TB edisi pertama tahun 2007).

Keterangan:

• Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

• Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.

• Anak dengan BB ≥33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

• Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

• OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Terapi Profilaksis

Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan  menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

Monitoring

Pemantauan kemajuan anak dengan terapi TB dapat dilihat dengan:

1. Peningkatan berat badan
2. Anak lebih aktif
3. Ada perbaikan klinis seperti penurunan panas dan keluhan batuk

Pencegahan

BCG diberikan pada usia 0-3 bulan secara intrakutan. Imunisasi BCG tidak bisa mencegah dari penyakit TB, akan tetapi bisa mencegah dari penyakit TB berat seperti TB milier dan meningitis TB.

Demikian tulisan ini. Semoga bermanfaat. Amien.